2941540
ΣΧΙΖΟΦΡΕΝΕΙΑ ΚΑΙ ΨΥΧΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
Γράφει η ψυχολόγος Αγγελική Παπαγαθαγγέλου
Εισαγωγή
Η Σχιζοφρένεια είναι µία ψυχική διαταραχή, η οποία χαρακτηρίζεται από θετικά και αρνητικά συµπτώµατα καθώς και από δυσλειτουργίες στον επαγγελµατικό και κοινωνικό τοµέα (American Psychiatric Association, 1994).
Oι επιπτώσεις της σχιζοφρένειας στο άτοµο και στον κοινωνικό του περίγυρο µπορούν να αντιµετωπιστούν µόνο σε ένα πολυπαραγοντικό θεραπευτικό πλαίσιο, στο οποίο ο συνδυασµός διαφόρων θεραπευτικών παρεµβάσεων (φαρµακοθεραπεία και ψυχοθεραπεία) βρίσκεται στο επίκεντρο.
Παρακάτω θα παρουσιαστούν κάποια αιτιολογικά µοντέλα για τη σχιζοφρένεια, τα οποία σχετίζονται άµεσα και µε τις παρεµβάσεις και στη συνέχεια θα γίνει µία γενικότερη αναφορά στις δυνατότητες παρέµβασης στην γνωσιακή συµπεριφοριστική θεραπεία για την σχιζοφρένεια.
Αιτιολογικά µοντέλα για τη σχιζοφρένεια
- Τα µοντέλα στρες ευαλωτότητας τονίζουν ότι βιολογικοί, ψυχολογικοί και κοινωνικοί παράγοντες λαµβάνονται υπόψη για την γένεση, την διάγνωση, την πορεία και την θεραπεία της σχιζοφρένειας (Zubin & Spring, 1977; Nuecterlein και συν. 1994). Οι αλλαγές στην δοµή του εγκεφάλου αντιµετωπίζονται ως µία βιολογική ευαλωτότητα και οι διαταραχές στην επεξεργασία των πληροφοριών ως µία γνωστική ευαλωτότητα (Hodel & Brenner, 1994). Αυτές οι διαφορές αλληλεπιδρούν µε περιβαντολλογικούς παράγοντες. Ένα ψυχωσικό επεισόδιο µπορεί να παρουσιαστεί σε ένα ευάλωτο άτοµο, όταν το άτοµο αυτό έρχεται αντιµέτωπο µε στρεσογόνες καταστάσεις, τις οποίες δεν µπορεί να αντιµετωπίσει (Roder, και συν. 1996).
Τα συµπτώµατα στην σχιζοφρένεια είναι αποτέλεσµα της αλληλεπίδρασης επιδράσεων στο επίπεδο της βιολογίας, της συµπεριφοράς και του περιβάλλοντος. Υπάρχουν οι λεγόµενοι προσωπικοί παράγοντες ευαλωτότητας, όπως οι ντοπαµινικές δυσλειτουργίες, η µειωµένη διαθέσιµη ικανότητα επεξεργασίας πληροφοριών και η αυτόνοµη υπερδραστηριότητα για αντίδραση στο ερέθισµα. Οι δύο τελευταίοι παράγοντες µπορούν να οδηγήσουν στη δηµιουργία µιας προσωπικότητας µε σχιζότυπα γνωρίσµατα (Hahlweg & Dose, 1998).
Από την άλλη υπάρχουν και περιβαντολλογικά στρεσογόνα ερεθίσµατα, όπως οι οικογένειες, οι οποίες χαρακτηρίζονται από υψηλό εκφραζόµενο συναίσθηµα, ένα κοινωνικό περιβάλλον µε πολλά ερεθίσµατα καθώς και στρεσογόνα γεγονότα ζωής. Οι προσωπικοί παράγοντες ευαλωτότητας θα πρέπει να αλληλεπιδράσουν µε περιβαντολλογικά στρεσογόνα ερεθίσµατα για να εκδηλωθεί ένα σχιζοφρενικό επεισόδιο. Το περιβάλλον προκαλεί στρες στο άτοµο, το οποίο δεν µπορεί να το αντιµετωπίσει και αυτό οδηγεί σε µία αυτόνοµη υπερδραστηριότητα. Έτσι ενισχύονται τα γνωστικά ελλείµµατα και αυτό βέβαια µπορεί να αυξήσει το στρες. Αν συνεχιστεί κάτι τέτοιο, τότε περνάµε στην προδροµική φάση, στην οποία κυριαρχεί το έντονο στρες. Αν δεν υπάρξει παρέµβαση ή αν δεν µπορεί το άτοµο να αντιµετωπίσει την κατάσταση, τότε µπορεί να εκδηλωθεί το επεισόδιο µε επιβαρύνσεις της κοινωνικής και επαγγελµατικής λειτουργικότητας (Hahlweg & Dose, 1998).
Υπάρχουν όµως και οι προσωπικοί προστατευτικοί παράγοντες, όπως η ικανότητα επίλυσης προβληµάτων και η αυτοαποτελεσµατικότητα και η λήψη αντιψυχωσικής αγωγής καθώς και οι περιβαντολλογικοί προστατευτικοί παράγοντες, όπως η ενδοοικογενειακή επίλυση προβληµάτων και οι ψυχοκοινωνικές παρεµβάσεις. Αν οι προστατευτικοί παράγοντες παίξουν καθοριστικό ρόλο στην αλληλεπίδραση του ατόµου µε το περιβάλλον, τότε το άτοµο δεν θα εκδηλώσει το ψυχωσικό επεισόδιο (Hahlweg & Dose, 1998).
- Oι γνωστικές διαταραχές είναι χαρακτηριστικές για τη σχιζοφρένεια και συµβάλλουν σε πολύ µεγάλο βαθµό στα θετικά συµπτώµατα. Τα µοντέλα επεξεργασίας πληροφοριών συµβάλλουν στην κατανόηση των διαταραγµένων συστηµάτων επεξεργασίας πληροφοριών στους σχιζοφρενείς (Brenner, 1986) .
Οι δυσλειτουργίες στην επεξεργασία πληροφοριών έχουν σηµαντική επίδραση στην κοινωνική συµπεριφορά µε την έννοια της αµφίδροµης αλληλεπίδρασης. Έχουµε το επίπεδο της προσοχής και αντίληψης (διαταραχές στην προσοχή και αντίληψη) και το γνωστικό επίπεδο (διαταραχές σκέψεις). Αυτά τα δύο επίπεδα επηρεάζουν το λεγόµενο
µικροεπίπεδο, το οποίο σχετίζεται µε λεκτική και µη λεκτική επικοινωνία στην
κοινωνική αλληλεπίδραση και αυτό µε την σειρά επηρεάζει και ένα µακροεπίπεδο, το οποίο σχετίζεται µε την ανάληψη ρόλων στην οικογένεια, στο επάγγελµα και στην κοινωνία γενικότερα. Σε κάθε επίπεδο υπάρχουν ελλείµµατα στους σχιζοφρενείς και το ένα επίπεδο επηρεάζει το άλλο. Οι γνωστικές διαταραχές µπορούν να επηρεάσουν αρνητικά την κοινωνική συµπεριφορά (Pervasivitaetsmodell) (Brenner, 1986). Νεότερες έρευνες τονίζουν τη συσχέτιση ανάµεσα σε συγκεκριµένες γνωστικές λειτουργίες και την απόκτηση κοινωνικών δεξιοτήτων και µία γενίκευση στην λειτουργικότητα στον κοινωνικό τοµέα (Roder και συν. 2002).
Oι Brenner και συν. (1992) παρουσίασαν αργότερα το παραπάνω µοντέλο µε την µορφή δύο φαύλων κύκλων. Έτσι και εδώ περιγράφεται η συσχέτιση ανάµεσα στις γνωστικές διαταραχές και στην κοινωνική συµπεριφορά. Ο πρώτος κύκλος συνδυάζει τις στοιχειώδεις και τις πιο σύνθετες γνωστικές δυσλειτουργίες. Ελλείµµατα στις στοιχειώδεις γνωστικές δυσλειτουργίες, όπως η προσοχή και η αντίληψη δηµιουργούν προβλήµατα σε διαδικασίες οι οποίες συνθέτουν την εισερχόµενη πληροφορία. Αυτό οδηγεί και σε βλάβες σε υψηλότερες γνωστικές διεργασίες, κάτι το οποίο εµποδίζει τον συντονισµό στοιχειωδών γνωστικών διεργασιών. Αυτός ο κύκλος οδηγεί σε ελαττωµατική αντίληψη και δυσλειτουργική κοινωνική συµπεριφορά.
Στον δεύτερο κύκλο τα γνωστικά ελλείµµατα εµποδίζουν την επαρκή απόκτηση στρατηγικών αντιµετώπισης καταστάσεων. Έτσι οι ασθενείς είναι περισσότερο εκτεθειµένοι σε στρεσογόνες καταστάσεις. Ο συνδυασµός αυτών των δύο κύκλων περιγράφει την αρχή των συµπτωµάτων, την δυσχέρεια στην κοινωνική λειτουργικότητα και τον τρόπο µε τον οποίο διαιωνίζονται αυτές οι δυσλειτουργίες (Ηodel & Brenner, 1999).
Από τα παραπάνω αιτιολογικά μοντέλα μπορεί κανείς να αντιληφθεί το σημαντικό ρόλο που έπαιξε το θεωρητικό πλαίσιο της γνωστικής συμπεριφορικής ψυχοθεραπείας στην κατανόηση των ψυχώσεων και στην αλλαγή της άποψης ότι οι ψυχώσεις δεν αποτελούν πεδίο ψυχοθεραπευτικής παρέμβασης.
Γνωσιακή συµπεριφοριστική ψυχοθεραπεία στην σχιζοφρένεια
Οι έρευνες έχουν δείξει ότι η ψυχολογική θεραπεία συµβάλλει σε συνδυασµό µε την φαρµακοθεραπεία στην πρόληψη υποτροπής και στην βελτίωση των γνωστικών και κοινωνικών δεξιοτήτων των σχιζοφρενών (Brenner & Pfammatter, 2000).Ο Mojtabai και συν. (1998) δηµοσίευσε µία µεταανάλυση 106 ερευνών. Το µέγεθος αποτελεσµατικότητας του συνδυασµού φαρµακοθεραπείας και ψυχοθεραπείας είναι 0, 39, το οποίο υποδηλώνει την σηµαντική συµβολή της ψυχοθεραπείας σε συνδυασµό µε την φαρµακοθεραπεία. Η µεταανάλυση έδειξε ότι υπάρχουν συγκεκριµένες
παρεµβάσεις, οι οποίες είναι αποτελεσµατικές για τους σχιζοφρενείς, όπως η
εκπαίδευση στις κοινωνικές δεξιότητες, τα γνωσιακά προγράµµατα για την βελτίωση των νευρογνωστικών λειτουργιών, γνωσιακές-συµπεριφοριστικές παρεµβάσεις µε σκοπό την αντιµετώπιση των συµπτωµάτων και της καθηµερινότητας (Brenner & Pfammatter, 1998) Το µέγεθος αποτελεσµατικότητας των ψυχοδυναµικών θεραπειών είναι 0, 27, των θεραπειών οικογένειας 0, 56, της εκπαίδευσης σε κοινωνικές δεξιότητες 0, 44 και των γνωσιακών θεραπευτικών προγραµµάτων 0, 41 (Μojtabai και συν. 1998).
Παρακάτω θα παρουσιαστούν µεµονωµένες παρεµβάσεις για τους σχιζοφρενείς (Brenner & Pfammatter, 2000):
-Εκπαίδευση στις κοινωνικές δεξιότητες
Η παρέµβαση αυτή βελτιώνει την λειτουργικότητα των ασθενών στην κοινωνία. Αυτό συνεπάγεται βελτίωση της ποιότητας ζωής. Η αποτελεσµατικότητά της στην µείωση των συµπτωµάτων και την υποτροπή δεν είναι και τόσο ξεκάθαρη. Έρευνες έχουν δείξει ότι σχιζοφρενείς µε αρνητικά συµπτώµατα και νευροψυχολογικά ελλείµµατα δεν ανταποκρίνονται στην παραπάνω εκπαίδευση .
-Θεραπεία γνωστικής διαµεσολάβησης
Οι σχιζοφρενείς παρουσιάζουν γνωστικά ελλείµµατα, τα οποία έχουν ως αποτέλεσµα αρνητικές επιδόσεις στην επεξεργασία πληροφοριών. Αυτές µε την σειρά τους αποτελούν σταθερά σηµεία ευαλωτότητας και επηρεάζουν αρνητικά την λειτουργικότητα του ατόµου. Παράλληλα αυξάνονται οι πιθανότητες υποτροπής. Οι γνωστικές λειτουργίες µπορούν να βελτιωθούν, αλλά δεν είναι βέβαιο, αν η βελτίωση αυτή συνεπάγεται και βελτίωση των κοινωνικών δεξιοτήτων. Δεν είναι ξεκάθαρο, αν η βελτίωση των γνωστικών λειτουργιών οδηγεί και µείωση της συµπτωµατολογίας και της πιθανότητας για υποτροπή.
-Ψυχοεκπαίδευση και εκπαίδευση στους τρόπους αντιµετώπισης (οικογενειακή θεραπεία)
Οι παρεµβάσεις αυτές µπορούν να γίνουν σε επίπεδο οικογένειας, µε σηµαντικούς συγγενείς σε οµαδικές συναντήσεις ή µε ασθενείς σε ατοµικές ή οµαδικές συναντήσεις. Δίνονται αρχικά πληροφορίες για την διαταραχή και στη συνέχεια εκπαιδεύονται τα άτοµα σε συγκεκριµένες µεθόδους, όπως διαχείριση στρες και επίλυση προβληµάτων. Οι παρεµβάσεις αυτές συµβάλλουν στην συµµόρφωση στα φάρµακα, µειώνονται οι νοσηλείες, βελτιώνεται η κοινωνική συµπεριφορά και µειώνεται το στρες στην
οικογένεια. Θα πρέπει όµως να διευκρινιστεί περαιτέρω η θεραπευτική διαδικασία και οι ειδικοί παράγοντες, οι οποίοι σχετίζονται µε την αποτελεσµατικότητα των παρεµβάσεων αυτών.
-Γνωσιακή-συµπεριφοριστική ψυχοθεραπεία στα θετικά συµπτώµατα, τα οποία παραµένουν
Ένα ποσοστό σχιζοφρενών εξακολουθεί να παρουσιάζει θετικά συµπτώµατα παρά την φαρµακευτική αγωγή. Αυτό αυξάνει το άγχος και την κατάθλιψη, οδηγεί σε δυσλειτουργίες στον επαγγελµατικό και κοινωνικό τοµέα και σε κακή ποιότητα ζωής. Ο έλεγχος των θετικών συµπτωµάτων στην πραγµατικότητα (reality testing) καθώς και η γνωσιακή αναδόµηση σε συνδυασµό µε εκπαίδευση στις στρατηγικές αντιµετώπισης, συµβάλλει στην θεραπεία θετικών συµπτωµάτων, τα οποία επιµένουν. Υπάρχουν βέβαια πολλά ακόµα αναπάντητα ερωτήµατα, όπως η ανάλυση της θεραπευτικής διαδικασίας, η αποτελεσµατικότητα των παρεµβάσεων αυτών στον κοινωνικό τοµέα και η αλληλεπίδραση της παρέµβασης αυτής µε άλλες παρεµβάσεις (Brenner & Pfammatter, 2000).
H ατοµική ψυχοθεραπεία στους σχιζοφρενείς περιλαµβάνει τα εξής βήµατα (Turkington και συν. 2004):
Θεραπευτική σχέση
Εξήγηση των ψυχωσικών συµπτωµάτων
Υπόθεση µε βάση το µοντέλο στρες ευαλωτότητας
Αντιµετώπιση άγχους και κατάθλιψης
Αντιµετώπιση θετικών συµπτωµάτων
Αντιµετώπιση αρνητικών συµπτωµάτων
Ενίσχυση της συµµόρφωσης
Τροποποίηση δυσλειτουργικών πεποιθήσεων
Πρόληψη υποτροπής/ follow up
Κατά συνέπεια, η ψυχοκοινωνική παρέμβαση στη θεραπεία της σχιζοφρένειας πρέπει να έχει ως βάση τα ακόλουθα:
- Όσον αφορά στην επεξεργασία της πληροφορίας υπάρχει ανάγκη αναδιοργάνωσης γνωσιών,συναισθημάτων και συμπεριφορών.
- Έμφαση στην αντιμετώπιση έντονων συναισθημάτων
- Αποκαταστροφοποίηση για μείωση του άγχους
- Reality testing για παραλήρημα και ψευδαισθήσεις
- Μικροί στόχοι ζωής που μπορούν να επιτευχθούν, ώστε να συνδεθεί η πρόθεση με τη δράση και να αυξηθεί η αυτοεκτίμηση
- Τρόποι σχετίζεσθαι με άλλα άτομα (αναπαράσταση εαυτού # άλλου)
- Ενθάρρυνση για αντιμετώπιση νέων καταστάσεων και εκμάθηση δεξιοτήτων
2.Όσον αφορά στην ανταλλαγή πληροφοριών είναι βασικό:
- Να εκτιμηθεί το οικογενεικό και εξωοικογενειακό κοινωνικό δίκτυο και να συμπεριληφθούν στη θεραπευτική διαδικασία.
- Να δωθεί έμφαση στην κοινωνικοποίηση του ασθενούς.
Αναμφισβήτητα η αποτελεσµατικότητα της ψυχοθεραπείας στους σχιζοφρενείς είναι πλέον δεδοµένη. Υπάρχουν όµως κάποια γενικότερα ερωτήµατα, όπως η διαφορική διάγνωση, ειδικοί παράγοντες αποτελεσµατικότητας και οι δυνατότητες συνδυασµού των θεραπειών. Το µέλλον αυτών των παρεµβάσεων θα εξαρτηθεί από το κατά πόσο µπορούν να ενταχθούν στην κλινική πράξη (Brenner & Pfammatter, 2000).
Yπάρχει τέλος ένας µεγάλος αριθµός µεταναλύσεων, οι οποίες αποδεικνύουν την αποτελεσµατικότητα της γνωσιακής-συµπεριφοριστικής ψυχοθεραπείας στους ψυχωσικούς (Gould και συν. (2001); Pilling και συν. (2002)).Οι Tarrier & Wykes (2004) έδειξαν ότι υπάρχει καλή τεκµηρίωση για την αποτελεσµατικότητα της γνωσιακής-συµπεριφοριστικής ψυχοθεραπείας στους ψυχωσικούς.
Βιβλιογραφία
-American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical Manual of Mental disorders (4th ed.). Washington, DC: APA.
-Brenner, H. D. (1986). Zur Bedeutung von Basisstoerungen fuer Behandlung und Rehabilitation. In W. Boeker & H. D. Brenner (Hrsg.), Bewaeltigung der
Schizophrenie. Bern: Huber.
-Brenner, H. D., Hodel, B., Roder, V. & Corrigan, P. (1992). Treatment of cognitive dιsfunctions and behavioral deficits in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 18, 21-26.
-Brenner, H. D. & Pfammatter, M. (2000). Psychological therapy in schizophrenia: What is the evidence? Acta Psychiatrica Scandinavica, 102 (407), 74-77.
-Gould, R. A., Mueser, K. T., Bolton, E., Mays, V. & Goff, D. (2001). Cognitive
therapy for psychosis in schizophrenia: an effect size analysis. Schizophrenia research, 48, 335-342.
-Hahlweg, K. & Dose, M. (1998). Schizophrenie. Fortschritte der Psychotherapie. Goettingen: Hogrefe.
-Hodel, B. & Brenner, H. D. (1994). Cognitive therapy with schizophrenic patients: conceptual basis, present state, future directions. Acta Psychiatrica Scandinavica, 90, 108-115.
-Hodel, B. & Brenner, H. D. (1999). Therapies for Information processing in
schizophrenia: Conceptual basis, present state and future directions. In M. Merlo, C. Perris & H. D. Brenner (Ed.), Cognitive Therapy with schizophrenic patients. The Evolution of a new treatment approach. Seattle: Hogrefe & Huber Publishers.
-Mojtabai, R., Nicholson, R. A., Carpenter, B. N. (1998). Role of psychosocial
treatments in management of schizophrenia. A metanalytic review of cotrolled outcome studies. Schizophrenia Bulletin, 24, 569-587.
-Nuechterlein, K. H., Dawson, M. e., Vetura, J., Gitlin, M., Subotnik, K. L., Snyder, K. S., Mintz, J. & Bartzokis, G. (1994). The vulnerability stress model of schizophrenic relapse: a longitudinal study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 89, 58-64.
-Piling, S., Bebbington, P., Kuipers, E., Garety, P., Geddes, J., Orbach, G. & Morgan, C. (2002). Psychological treatments in schizophrenia: I. Metananlysis of family interventions and cognitive behavior therapy. Psychological Medicine, 32, 763-782.
-Turkington, D., Dudley, R., Warman, D. & Beck, A. T. (2004). Cognitive-Behavioral Therapy for Schizophrenia: A Review. Joyrnal of Psychiatric Practice, 10(1), 5-16.
-Roder, V., Zorn, P., Keppeler, U. & Brenner, H. D. (1996). Integriertes
Psychologisches Therapieprogramm (IPT) fuer schizophren Erkrankte.
Psychotherapeut, 41, 181-189.
-Roder, V., Brenner, H. D. & Kienzle, N. (2002). Integriertes Psychologisches
Therapieprogramm bei Schizophren Erkrankten. IPT. Weinheim: Beltz.
-Roder, V., Zorn, P., Andres, K., Pfammatter, M. & Brenner, H. D. (2002a).
Praxishandbuch zur verhaltenstherapeutischen Behandlung schizophren Erkrankter. Bern: Huber
-Tarrier, N. & Wykes, T. (2004). Is there evidence that cognitive behavior therapy is an effective treatment for schizophrenia? A cautious or cautionary tale? Behavior Research and Therapy, 42, 1377-1401.
-Zubin, J. & Srping, B. J. (1977). Vulneranility- a new view of schizophrenia. Abnormal Psychology, 86, 103-126.
2854894